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患者信息
* 患者姓名： *性别： *联系方式：
*出生日期： *年龄： 民族：
体重(kg)： 身高(cm)： 医疗机构：
*原患疾病：
既往药品不良反应：
相关重要信息：
怀疑药品信息
* 药品名称 *批准文号
药品规格 产品批号
生产厂家 *用药原因
给药途径
用法用量
（单次剂量、给药频次）
*开始用药日期 *结束用药日期
对药物采取的措施
是否存在以下情况
（可多选）
并用药品信息
药品名称 批准文号
药品规格 产品批号
用法用量
（单次剂量、给药频次）
开始用药日期 结束用药日期
不良反应信息
* 不良反应名称 *发生时间
结束时间 持续时间
*不良反应的结果：
停药或减量后，
不良反应是否消失或减轻？
再次使用怀疑药品后
是否再次出现同样不良反应？
上述不良事件对患者原疾病的影响
严重性：
*不良反应过程描述（不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等）
报告者信息
*报告人姓名
报告者职业
*手机号码
*验证码 发送验证码
*为必填信息
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*性别：
*联系方式：
出生日期：
*年龄：
民族：
体重(kg)：
身高(cm)：
医疗机构：
*原患疾病：
既往药品不良反应：
相关重要信息：
怀疑药品信息
* 药品名称
*批准文号
药品规格
产品批号
生产厂家
*用药原因
给药途径
用法用量（单次剂量、给药频次）
*开始用药日期
*结束用药日期
对药物采取的措施
是否存在以下情况（可多选）
并用药品信息
药品名称
批准文号
药品规格
产品批号
用法用量（单次剂量、给药频次）
开始用药日期
结束用药日期
不良反应信息
* 不良反应
*发生时间
结束时间
持续时间
*不良反应的结果：
停药或减量后，不良反应是否消失或减轻？
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应？
上述不良事件对患者原疾病的影响
严重性：
*不良反应过程描述（不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良反应的关系等）
报告者信息
*报告人姓名
报告者职业
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